Je soussigné(e) Mme,  Melle,  Mr,

....................................................................................................

demeurant :

....................................................................................................

Téléphone :

....................................................................................................

Atteste sur l'honneur être le propriétaire la clef dont les caractéristiques sont les suivantes :

Marque et Modèle de la clef :

....................................................................................................

Portant le Numéro gravé :

....................................................................................................

Et autorise la reproduction de cette clef .................exemplaire(s)

Je certifie en outre que cette demande n'est pas faite à des fins frauduleuses.

Ci-joint également :

1 - La photocopie de la pièce d'identité (Recto et Verso)

2 - Un justificatif de domicile officiel daté de moins de trois mois (fournisseur électrique Gaz ou opérateur de téléphonie).

3 - Première page de l'acte notarié en cas de changement de propriétaire



Fait à ..................................................................... Le ...........................................................................

Signature

 
barrez la mention inutile (à remplir par le particuliers)

à expédier par courrier suivi ( 5€ de frais de port jusqu'à 3 clefs)
à retirer sur place au 1 Av Léon Dacheux, 67100 Strasbourg